فرم پیش ثبت نام دانش آموز (پرکردن تمامی موارد الزامیست )
تاریخ ثبت نام
سال تحصیلی
1400-1401
1401-1402
1402-1403
1403-1404
کد ملی دانش آموز
متقاضی پایه
دهم
یازدهم
دوازدهم
متقاضی رشته
معماری داخلی
حسابداری
شبکه و نرم افزار رایانه
صنایع شیمیایی
سرامیک
نام دانش آموز
نام خانوادگی دانش آموز
نام پدر
سریال شناسنامه دانش آموز
حرف سریال شناسنامه
عدد سریال شناسنامه
تاریخ تولد
محل تولد
محل صدور
ملیت
دین
مذهب
شماره همراه پدر(سرپرست)
شماره همراه مادر
شماره همراه دانش آموز
شماره تلفن ثابت
محل تحصیل سال قبل
معدل سال قبل
نمره درس ریاضی
نمره درس زبان
نمره درس علوم تجربی
وضعیت جسمی دانش آموز
سالم
معلول جسمی-حرکتی
ناشنوا
نیمه شنوا
نابینا
نیمه بینا
بیماری خاص دانش آموز
ندارد
بیماری قلبی _عروقی
بیماری تنفسی
آلرژی
دیابت
اختلالات خونی
کم خونی
تالاسمی
فاویسم
هموفیلی
اختلالات بینایی
استفاده از عینک
شب کوری
کوررنگی
اختلالات شنوایی
استفاده از سمعک
اختلالات تیروئید
تشنج
صرع
اختلالات روانی
اختلالات پوستی
اختلالات اسکلتی
روماتیسم مفصلی
معلولیت جسمی
بیماری گوارشی
بیماری کلیوی
مشکلات کبدی
هپاتیت B,C
حساسیت دارویی
آسم
مصرف داروبیش از3ماه
بیماری خاص دانش آموز
ندارد
بیماری قلبی _عروقی
بیماری تنفسی
آلرژی
دیابت
اختلالات خونی
کم خونی
تالاسمی
فاویسم
هموفیلی
اختلالات بینایی
استفاده از عینک
شب کوری
کوررنگی
اختلالات شنوایی
استفاده از سمعک
اختلالات تیروئید
تشنج
صرع
اختلالات روانی
اختلالات پوستی
اختلالات اسکلتی
روماتیسم مفصلی
معلولیت جسمی
بیماری گوارشی
بیماری کلیوی
مشکلات کبدی
هپاتیت B,C
حساسیت دارویی
آسم
مصرف داروبیش از3ماه
خانواده ایثارگر
خیر
رزمنده
آزاده
جانباز
خانواده شهدا
خانواده فرهنگی
خیر
پدر
مادر
هر دو
نهادهای حمایتی
خیر
کمیته امداد
بهزیستی
هر دو
پدرومادرباهم زندگی میکنند
بلی
خیر
طلاق والدین
خیر
بلی
فوت والدین
هیچکدام
پدر
مادر
هردو
آدرس کامل منزل
توضیحات ضروری
ثبت اطلاعات
بازگــــــــشت